台南新营这名45岁赵姓男子是土水师傅,与37岁妻子育有一对子女。赵妻说,2020年12月透过保险经纪人投保宏泰人寿「薰衣草医疗险方案」,月付1937元,便可享医疗费实支实付以及失能等给付,还可终身续保,她觉得划算也很有保障。
2021年9月份,赵男频上诊所看感冒,仍久咳不愈,到大医院检查发现竟是肺腺癌第四期,转到成大医院治疗,一开始吃标靶用药,但控制成效不佳,又接受电疗,不过癌细胞仍扩散到骨头、脑部。医师去年底建议须化疗,并经开脑手术来评断病情,以选定化疗用药。
赵妻表示,医生当时有告知要注射癌思停、克铂停等用药,价格昂贵,连同住院三天,单一次医药费就高达18余万元。她特地向保险经纪人询问是否可理赔,对方试算后回复可全额实支实付,丈夫才决定要接受痛苦又漫长的化疗。
赵妻指出,化疗大概每个月一次,宏泰人寿前二次有依约给付18.4万元、18.8万元的实支实付,都是受理后没几天就拨款,「当时我还庆幸好险有宏泰」。不料今年3月的第三次同样疗程却迟迟未理赔,一个月后竟发文指称,注射后未出现常见副作用症状,也认为无住院之必要性,拒绝给付,质疑「保险公司比成大医师还懂治疗?分明摆烂!凌驾医疗专业!」令人傻眼又气愤。
不具名的医生表示,成大医师安排化疗、嘱咐住院,即在专业上判定有必要性,保险公司有疑虑,不该是自己找资料来判定,大可发文给成大来厘清,「专业对专业沟通,别让病人成为夹心饼干」。他认为应该依照契约走,尊重医疗专业与保户权益。
某部立医院院长也说,肺腺癌化疗至少要住院一天观察,避免并发症。保险公司自作解释,有点离谱,说不过去。况且成大是医学中心,一床难求,医师也不可能赔上前途来配合病人保险需求。
有保险员持不同看法,过去曾发生不少患者为申请给付,常「卢」医师让其住院,但实务上却是无住院必要,「病历会说话!」。在未窥探全貌前,谁对谁错很难说,相信评议中心自有一把尺。
「那是救命钱啊!」赵妻气愤地说,用药、住院等医嘱都是医生的专业决定,也有诊断证明书可证,宏泰拒赔原因令人无法信服。她向宏泰申诉反映,电话转来转去,却迟迟未给回复,只好申请金融消费评议,希望能讨一个公道。
至于疗程,赵妻不愿先生坐以待毙,向夫家、娘家借款约40万元,以进行后续第四、第五次疗程,但赵男仍决定放弃第六次治疗,对妻子说「我不想拖累你们….」还想拖著病体去工作,更令妻子难过自责。
赵妻经营平价饮料店,一杯利润仅5、6元,月收大约3万元,得支撑一家四口。她感叹,好不容易没有恶化,也控制住了,却遭遇保险公司不甩医师专业,相当不舍先生在生理上很痛苦,心底还得承受这些….
「没钱了,只能被迫放弃治疗!」她说,不知道会不会影响病情,就听天由命吧!呼吁大家慎选保险公司,不要向他们一样买错还任人宰割。
宏泰人寿指出,本著保险公司应尽善良管理人之注意、公平待客及合法合规的精神,每一笔理赔给付皆须对全体保户负责,相关作业皆以合理合法的标准、严谨负责的态度办理。此案就保户所提供之资料,依据保单条款约定事项审议,并经医疗专业的评估与判断,本公司已做出最完善的处置。
宏泰人寿表示,5月12日收到保户申诉后,已于5月18日先以电话回复说明处理进度。对于目前处理结果不如保户预期,本公司深感遗憾,后续亦将持续与保户沟通,寻求理解与共识,以维护全体保户权益。
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