监察委员赵永清、叶大华、苏丽琼今天就「恩恩案」之调查结果进行说明。监委指出，虽然当时国内、外缺乏儿童确诊重症病例，且疫情发展迅速，然此仅为尚无须对个人究责之理由，就「国家或政府机关之职责义务」而言，人民遵循政府防疫政策规定，却未能获得有效之紧急医疗救护，发生「政府失灵」效应，中央与地方主管机关均难卸其责。
监委表示，监察院职司纠正权，为促使防疫政策规划优先重视儿童最佳利益，并促使执行部门强化危机应变及协调整合能力，爰「对事纠正」、「不对人究责」。
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在卫福部疏失部分，监委首先指出，卫福部疾管署于109年2月即发布实施「感染管制措施」，禁止居家隔离或检疫者自行前往就医，但此规定系为成人设计，没有考量到儿童的特殊情况，缺乏弹性。
监委指出，卫福部制定的「居家隔离通知书」范本虽有「紧急避难外出不予处罚」之规定，惟查恩恩案当时适用之范本，「紧急避难」例示文字系为「火灾、地震」，易使一般民众认为限于天灾；虽后来已在紧急避难文字增列「或需紧急外出就医」，显见修正前「居家隔离通知书」范本之规范用语有欠明确，不符行政法之「行政行为明确性」之原则，也未考量联合国新冠肺炎之儿童指引。
监委表示，疾管署并未律定危急案件之通报处理时效，并确保提供有效及时联系处理管道，难卸委办机关之责，卫福部难辞督导不周之咎，允应督促所属确实检讨改善。
在新北市政府部分，监委说，就录音译文显示，新北市消防局119执勤员及护理师确实在案发时积极联系处理，惜因未能迅即联系卫生单位及卫生单位确认收治医院耗时。消防局虽无延宕之故意，然疏于修正「处理流程图」且教育训练不足，派车程序究与消防署及新北市之消防应变指引有所未合，新北市消防局虽设有「防疫派遣中心」，然名过其实，并未落实紧急医疗救护法规定及确实遵守消防署订颁之「消防机关应变指引」，难卸疏失之责。
监委表示，新北市卫生局与中和区卫生所于案发当日截至19时均有人员在勤，因疫情扩大，新北市确诊及居隔人数众多，以致防疫专线时常处于忙线中；将24小时紧急联络专线之说明置于语音最后，民众难以注意。就机关职责而言，新北市卫生局负有提供民众紧急送医咨询及协助消防局迅速指定后送医院之义务，未能建置其他有效紧急联系管道，仍难辞其咎。
监委指出，录音译文显示，新北市消防局与家属间之往来通话及消防局与卫生局间之往来通话，联系处理过程中竟有6通电话一再重复确认个案之姓名、出生年月日、身分证字号、地址等个资，显示行政效能不彰。
就新北市府消防局先前拒绝提供恩恩家属完整录音，监委表示，恩恩家属为报案当事人亦为利害关系人，为维护权益依政府资讯公开法向新北市政府申请提供完整录音档，对市府而言具有澄清真相及维护机关公信力之重大公益。
监委说，然新北市府未具体说明理由及法律依据，任由消防局以恩恩家属非当事人为由，拒绝提供机关间联系录音档或完整录音译文，不仅行政处分有不符明确性之程序违法，实体上亦缺乏正当性。新北市政府对于相关疑点未能积极督促所属妥为说明，有伤政府威信，处置失当。
监委最后表示，请卫福部以本案为鉴，持续深入检讨紧急送医过程中凸显之各项问题，于制度面根本改善，强化儿童紧急医疗应变措施；并请该部追踪关怀受创伤之家属，给予必要之支持；在新北市政府职责部分，于本案紧急送医之行政程序、行政效能上确有诸多应予改善之缺失，并请新北市政府确实检讨改善执行面相关问题，避免尔后再生类此案例。
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