监委叶大华调查发现，该托婴中心2018年间发生收托男婴猝死事件，当时台中市家防中心调查报告载明男童及其他收托幼童遭受托育人员捆绑双脚限制行动、单独隔离于卫浴室中、使用纱布巾塞嘴并包裹幼童等不当照顾情事，评估该托婴中心所属托育人员出现高风险照顾行为，托育环境也规划不当，致使幼儿离开托育人员视线，陷于危险情境。
叶大华表示，台中市府社会局仅以违反儿少权法第83条第11款「有其他情事，足以影响儿童及少年身心健康」规定，核予限期改善处分；经家长不断陈情，社会局2019年间才重新审视监视器画面，认定有违反儿少权法第83条第1款「虐待或妨害儿童及少年身心健康」裁罚六万元，两次行政处分时隔仅一年，检视相同监视录影画面，认定结果不同，社会局却辩称2次查处为不同对象、不同事件之调查。
叶大华续指，该案相关托育人员也未依儿少权法第49条第1项1款或第15款进行行政调查与究责，显抵触儿童权利公约(CRC)「不受任何形式之暴力」之规定，显示台中市社会局当时调查及裁处，沦为草率轻忽，确有怠失。
叶大华认为，地方主管机关面对儿虐案件，实务上常因个案复杂程度及人事时地物等多面向考量，缺乏明确认定基准，衍生适用法条与裁罚程度落差，有时仅裁罚机构、未裁罚不适任人员，导致无法从源头管制；或仅裁罚不适任人员，却忽略机构的管理责任，无法督促机构改进。
叶大华表示，卫福部应研搜地方政府儿少权法事件统一裁处基准、实务案例，参考教育部有关幼儿园类此案件调查处理规范，通盘检讨并审慎研议托婴中心发生儿虐案件纳入第三方公正专家会议审议机制，协助地方主管机关作出适切之评估及认定，以维护儿少最佳利益。
叶观察，近年来监察院针对托婴中心发生不当对待幼儿事件，提出多份调查报告及纠正案，其中台中市政府近五年来，每年皆有发生托婴中心不当对待案件，甚至有同一机构重复连续发生。
叶大华指，涉本案的2名托育人员虽为函报核准人员，也在卫福部托育服务整合资讯系统登录有受训时数，但其中1名2017年仅登录12小时，未符规定，该系统无相关预警告示，现行规范亦未有裁罚个人之罚则，卫福部应依法督促、协助地方政府，落实督考托育人员在职训练，加强核查托育人员在职训练时数。
受托男婴猝死后，案发托婴中心当年评鉴成绩仍获优等，叶大华表示，评鉴与访视辅导业务攸关托育服务品质及托育环境健全，更是家长安心送托之衡量关键，台中市政府应适时对外说明评鉴与辅导委办单位评选方式、评鉴与访视委员资格要件，或研议将辅导访视与评鉴作业，由不同单位分别办理，以避免外界质疑辅导访视及评鉴作业之公正与客观性。
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