近来许多新闻报导现在商业保险实支实付保单要求须住院治疗才能获得给付之纷扰议题，日前癌症希望基金会等病友团体及立委举办商业保险协同健保等议题之相关公听会所提建议，寿险公会今日发出重点说明。

首先对于健保署先前曾经建议商业保险可再修正以发挥补位健保机制，寿险公会及保险业者均表示肯定其立意良善。但商业保险与社会保险于本质上仍有差异，不仅涉及国际再保公司的赔付条件，更攸关其他广大保户群之利益。

寿险公会三点说明如下：

一、健保与商业保险本质上有差异。商业保险为客户依自身需求与预算考量选择购买，由经营者自负盈亏，保户之权益悉依契约条款所约定，与一般社会保险采强制纳保、非以营利为目的，以提供人民基本保障，并以国家财政支持为后盾之性质迥然不同。

二、保险商品设计已与时俱进。保险商品提供保障功能依不同商品类型而有所差异，实支实付住院医疗险属基础型之医疗保险商品，主要提供住院期间医疗支出保障，而针对有癌症保障需求之客户，则另提供癌症商品供其选择。

 

近年因应医疗科技进步，业者设计癌症商品亦与时俱进，除早期提供住院医疗类型外，近期亦以提供一次或分期给付型并结合新型疗法(如标靶药物治疗、基因检测、质子治疗、自体免疫细胞治疗等)之癌症保险商品为主，另癌症商品亦设计包含门诊手术，甚至达文西手术等给付项目，来满足客户需求。

三、采融通理赔将违反契约精神并影响多数既有保户权益。一旦放宽癌友门诊治疗可比照「住院」医疗理赔，将扩及全体医疗险保户亦主张比照，恐造成继防疫保单之后的再一次乱象，影响保险公司之财务能力，危及经营稳健性。更甚者，后续医疗险费率将上调，此果将转嫁由多数未罹病的保户承担，有违公平待客之合理性。

另外，若以批注条款方式开放对未住院癌友的实支实付理赔，其本质就如同开发新商品一样，需考量核保议题、是否有可靠发生率支持商品定价，及是否有合适的风险控管措施(如：再保可行性)等多方面向，业者需较多的时间审慎评估后方能有结论。

至于健保署提出，希望保险公司设计病弱体（即已罹癌者）保单、自费治疗项目保险，除保险局与健保署成立跨部会专案小组多年，在发生率研究方面，已完成多项经验统计资料外，寿险公会针对相关发生率、损失评估所需健保署提供及健保署协助媒介提供之统计资料，正汇整业者之需求。

 

 

 

 

 

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