监察院今天表示,2023年5月10日,台中捷运一列由北屯总站往南开往高铁台中站列车,因来不及应变撞上飞落至捷运轨道上的塔式起重机伸臂,造成1死15伤,监察委员王幼玲、王丽珍、叶宜津对此案展开调查。监察院并在昨天通过调查报告,并纠正劳动部职业安全卫生署、台中捷运股份有限公司。
监委表示,本次拆除塔式起重机之建筑,位于台中捷运乌日文心北屯线限建范围内,由台中市政府审查核发建造执照及备查开工申报之施工计划书,但该建筑属于丁类危险性工作场所,非经检查合格不得使劳工在该场所作业,目前由职安署中区职安中心造册专案列管。
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监委指出,因塔吊施工安全涉及劳安及交通等层面,但该署未能副知本案涉及之目的事业主管机关,也未将塔式起重机竣工检查合格副知市府,横向联系机制确有疏漏;至台中市府都发局办理本案现场勘验时已查核确认塔吊作业资料,难谓不知该建筑有塔吊作业,却未加以控管并视情况勘验有无危害公共安全性,塔吊管理作为确有不足,均有待检讨。
监委提到,现场作业劳工于从事塔式起重机拆除时,未依规定采取塔吊原设计的操作方法吊升荷物,且未采取安全之作业方法,便宜行事迳以铁制板手充当假固定插销之不当固定方式,未对吊举物采取必要支撑,且采以拖拉方式拆除塔吊之物件等不当方式作业,致拆除机伸臂产生弯曲力矩而弯折破坏,吊举物(被拆塔吊)桁架掉落未管制之捷运轨道。
监委指出,作业人员皆领有合格专业证照,具10年以上操作经验,但类此未依规定拟订安全作业方法,或标准作业程序且操作不当的情事却屡见不鲜,导致工安灾害层出不穷;而劳动部职安署长年来仅凭消极的职场减灾宣导及罚锾,实不具吓阻事业单位及起重机操作员之效果,本次事故不幸酿成1死多伤,更是凸显劳动部职安署对国内营造业长期轻忽工安,核有违失。
针对台中捷运部分,监委表示,本次事故列车属下行列车,当日自桁架掉落于丰乐公园站至大庆站上行轨道后,开始出现10笔电力告警,后续逐秒陆续出现多笔电力告警,嗣电力系统自动执行重新送电指令并于7秒内恢复第三轨供电,行控中心因电力故障态样已消失,爰未确认其故障位置及受影响范围,即予处理车站设备电力告警问题,错失处理时机,当时处理作为确有不周。
监委说,台中捷运监控、告警系统之资讯显示设计「资讯图控过小」、告警未伴随警音、告警显示字体过小、告警描述内容不足等问题存在已久,造成第一时间判断不易及行控中心人员负担,却迄未正视妥为处理,终至错失本次事故紧急应变时机,中捷公司核有违失。
此外,监委也提到,事故列车随车员无须确认车头前方状况于先,复不知保全人员举手示警意思,迨发现前方障碍物后,虽即以无线电回报行控中心,同时取出执勤包内钥匙,尚不及解锁驾驶台盖版并打开盖版及按压紧急煞车按钮,列车已撞击前方桁架,仅约13秒应变之时间内,实难逐一完成上揭程序,异常状况紧急停车之应变程序,显未尽合理周妥。
监委谈及,本案死亡的林姓女乘客,被掉落的起重机桁架侵入车厢,自窗户推出车厢外,掉落车厢下方轨道区,离事发已隔近50分钟。探究原因为本次事故后之巡检处理范围,并未包括列车两端车头轨道区、车厢与中央走道间隙等处,且救灾、救护人员首次进入轨道区执行抢救作业时,亦未搜索列车下方轨道区,迨再次获报前往救援,协助移出该名受困乘客时已明显死亡,相关应变处理作业程序有欠周妥严谨。