调查报告指出,因该校监视录影画面留存有限,难以确定学生离校时间,且该校虽设有监视设备,但对校园安全维护并未发挥实益等,更因该生过去较其他同学有更多缺课情形,致教师未能确实掌握学生到(离)校动态。
 
另查,罗东国中于事发前曾协助该学生进行自杀通报,却未进行校安通报,县政府亦无重复检核,难谓无责。而教授该学生地球科学科目的老师经调查,涉有不当管教学生等情,凸显罗东国中因本案衍生之多项管理疏漏,而县政府督导不周亦属有责。

调查报告指出,罗东国中资深教师虽知学生有医疗需求,惜未能与学生家长建立正向亲师沟通,该师协助学生受阻时,却又不知寻求协助,凸显基层教师无法体认自己辅导知能之匮乏。且教育部与县政府虽提供多样自杀防治资讯及课程,惟事涉专业,基层教师若未能深入了解、吸收,则难以于早期即时协助学生。

根据《中央社》报导,监察院通过田秋堇、纪惠容的调查报告,针对宜兰县政府未确实惩处违失二师、督导罗东国中未尽周延等情形,纠正宜兰县政府,并函请相关单位检讨改进。

监委指出,虽然教育部历年均分送各种自杀防治教材至各教育单位,去年更汇编「校园学生自我伤害防治手册」、「校园心理健康促进与自杀防治手册」内容丰富、具体实用,已分送各校。但各校是否协助教师充分吸收,教育部应妥适追踪,并运用教育宣导管道,督导各校协助教师确实了解运用。

监委表示,青少年自杀死亡成因复杂,教育部、卫生福利部应建置更为审慎完整配套措施,加速积极整合资源,并协助各地方政府建制青少年自杀防治网络。

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