监察委员叶宜津、蔡崇义、鸿义章、张菊芳、王丽珍历经1年余调查，今天（13日）提出调查报告指出交通部、台铁局、铁道局8项违失，监院交通及采购委员会于今天通过提案。
监委表示，台铁局K51标工程工地管理懈怠松散，大门门锁2021年元旦故障未修复，仅以麻绳捆绑代替；1月23日已发生预拌混凝土卡车陷路缘边坡事件预警，却未积极追踪研谋改善；致东新公司为趱赶工进度，于4月清明节连续假期停止施工期间，漠视规定进场施工，又错误使用挖掘机（俗称怪手）吊带连结大货车拖拉操作不慎，致吊卡大货车坠至铁轨遭列车追撞。
监委认为，台铁局历经2018年普悠玛事故后，仍未痛定思痛，记取教训，工地管理轻率疏漏，有欠严谨，以致再次发生行车重大工安死伤事故。
其次，台铁局未善尽监督厂商管理之责，在施工前的危害告知协调会议上，未告知事故地点可能存在的危害风险；施工期间2起预拌混凝土车卡陷路缘边坡，台铁局忽视工区既有道路危险弯道下坡坠落风险之存在，以致酿成严重铁路行车事故。
第三项疏失，乃工地主任身为工地管理最高负责人便宜行事，在不知悉吊带承受重量且未有相关专业训练情况下，贸然驾驶挖掘机，企图以吊带连结吊卡大货车拖移，轻忽该地点邻近铁路轨道，有坠落之高度风险，毫无任何工安危机意识，显见台铁局职业安全卫生管理仍未全面落实。
监委并指出，K51标工程工地主任施工初期球员兼裁判，担任「品质管理人员」兼「钢筋领班」，违反品质管理人员应专任规定；嗣后接任工地主任之同时又为其他营造业负责人，违反《营造业法》第28条「营造业负责人不得为其他营造业之工地主任」规定，台铁局及负责审核之设计监造及专案管理厂商均未核实审查，核有违失。
此外，监委叶宜津等人提到，K51标工程施工人员管理有欠严谨，专案管理、监造厂商除未发现工地有非法外籍移工，违反就业服务法及契约规定，另工人异动频繁，也未依规定接受安全卫生教育训练。
第六项疏失、「K51标工程职业安全卫生计划」中无0800800333紧急通报及事故点两端（和仁、崇德车站）联络电话，东新公司亦未将「各紧急联络电话制成卡片给工程人员随身携带，备不时之需」，致工地紧急通报机制形同虚设，错失紧急救难处理先机。
监委再批评，花莲工务段工程承办人潘堂益为避免工程落后太多遭上级管考，要求厂商（聯合大地公司、东新公司）监造及工地主任美化施工进度数据，台铁局各层级长官未落实稽查，即便经普悠玛事故后总体检检讨，仍未改善侥幸投机便宜行事的散漫心态。
2018年发生普悠玛号列车出轨翻覆事故，行政院召集跨部会及外部专家学者2019年1月完成「台铁总体检报告」，提出144项改善事项；未料2年后的清明节连续假期又再次发生事故。
监委斥责，前后两次重大事故已严重伤害民众对于铁路行车安全的信赖，且近期又陆续发生多起工安事故，在在显示台铁局所提各项安全防范措施并未有效落实，交通部、监理机关铁道局却都陆续解除列管，未确实追踪管考以致工安问题仍不断重现，显有监督不力，有违民众期待。
