全案起因为知名的寿险公司宏泰人寿,在审核产妇理赔的过程中,发现许多产妇剖腹生产申请理赔的证明,全都是胎位不正,开出证明的多是禾馨诊所的医师,且许多产妇明明相同的手术,竟然费用不同、麻醉的费用也有很大的落差,觉得奇怪,且宏泰又发现,该院的医师黄贵帅曾经发表过一篇文章,指台湾产妇胎位不正的情形,大约为百分之5,因此认为有问题,向刑事局检举。
刑事局侦七大队第二小队接获检举后,报请台北地检署指挥,检警立即组成专案小组,发现一般医院的剖腹产,手术费用大概在10万元以下,但禾馨标榜高级服务、高级环境及双主刀医师,基本的剖腹费用至少就高达15万元以上,然而费用虽高,但仍有许多产妇慕名前往,甚至到了快要生产时,才前往禾馨剖腹,有的甚至远从台东而来,让专案小组觉得不可思议。
检警查出,现在在台湾医疗险有实支实付的医疗险,可以副本理赔,所谓副本理赔,就是不需要用到收据正本,可以用医院、诊所所开立的收据副本,向保险公司申请理赔。依照目前法规,以此方式可以投保3间保险公司,另外产妇若是投保,须符合契约条款的「必要剖腹产」才可以申请理赔,若是无医疗上必须剖妇的原因而剖腹,则是不予以理赔。
检警在深入追查后发现,禾馨有项秘而不宣的「贴心服务」,每当产妇在出院前,就会询问她们是否要更改收据,同时请产妇与保险业务员确认,产妇在与保险员沟通后,可以任意将原本不理赔的选择性剖腹产,先由医师更改诊断证明为胎位不正,成为必要剖腹产。
不仅如此,诊所还可以将原本不在理赔项目的费用像是9价三剂嘉喜子宫颈癌疫苗、医美活动、保养品及新生儿相关的费用,全都灌到手术费、麻醉费用,,有些产妇还买了大量的保养保健产品,拉高费用,禾馨也将这些费用全都灌入,产妇再以此单据向保险公司申请全额的保费。
夸张的是,由于保险从业人员得知禾馨有此贴心服务,都会建议保足3家,动一次刀即可请领3倍费用,所以才有来自台东的产妇,光是1张保单请领的费用就高达45万元,一次投保3家,连坐月子及新生儿的花费都赚到了。
就禾馨而言,因为有源源不绝的产妇到院消费,增加诊所营收,而禾馨的医师全是禾馨集团的股东,也就是禾馨赚越多,股东也赚越多。
检警在搜证告一段落后,在今年1月13日起展开搜索约谈行动,总计发动5波,搜索地点达98处所,光是刑事局动员的人数就高达309人次,最后查出自2019年到2021年间,利用禾馨诊所开立不实收据向保险公司诈领保费的产妇高达上百名,总计诈领保险金额高达6738万3533元,受害保险公司多达17间,其中台湾人寿最惨重。
其中涉案的保险人员或保险经纪人共有19人,分属大诚保经、台名保经、锭嵂、三商美邦、富士达、中国人寿、富邦、南山、和泰保经、永达保经、公胜保经等11家保险公司或保险经纪公司。
检警查出,禾馨集团营运长林思宏、吴孟宗、薛雅莲、黄贵帅、林冠宏等5名医师,涉嫌开立不实诊断证明供产妇向保险公司诈领保险金,其中林思宏替64名产妇开立不实证明,帮助诈领4015万235元,林冠宏帮12名产妇诈领923万4413元,吴孟宗帮16名产妇诈1027万3547元,黄贵帅助7名产妇诈376万5138元,薛雅莲帮8名产妇诈396万200元。不过禾馨诊所也有部分医师并不愿意提供更改诊断证明的服务。
台北地检署调查后,认为禾馨集团5名医师、3名医护人员及1名行政人员,以及19名保险业务员及经纪人,还有80名产妇,共计109人,涉犯《刑法》加重诈欺等罪嫌,先前将他们起诉。
另外有2名产妇将诈领的保险金归还保险公司,1名禾馨民权妇幼诊所谢姓行政主管坦承犯行,检察官给予3人缓起诉。
而这次获缓起诉的23名产妇,因为认罪并与保险公司达成和解,缴回诈领的保险费,检察官因此给予缓起诉,同时命她们依照诈领保险金额的百分之十,做为缓起诉处分金,缴交给公库。
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